Гониоскопия глаза: как проводится и для чего нужна процедура

Современная офтальмология располагает многими инструментальными методами диагностики, которые позволяют не только оценить остроту зрения, но и выявить заболевания зрительного аппарата на ранней стадии их развития. К таким относится и гониоскопия. Это диагностическая методика, применяемая для того, чтобы оценить состояние передней глазной камеры. Во время процедуры используется гониоскоп и специальная щелевая лампа. Методика не только эффективная, но и высокоточная, поэтому является базой для диагностики такого заболевания, как глаукома. Чтобы процедура была информативной, следует знать, как она проводится и как к ней правильно подготовиться.

Передняя камера глаза – пространство, ограниченное радужкой и роговицей, заполненное прозрачной жидкостью (жидкость представляет собой желеобразную влагу, близкую по составу с плазмой крови, но содержащую меньше белков). Отличительная особенность переднего пространства заключается в иммунной привилегированности – отсутствии выраженной реакции на чужеродный предмет. Особенность обусловлена тем, что воспалительные процессы данной структуры могут привести к слепоте.

Периферическая часть камеры – угол, ограниченный сзади радужкой и цилиарным телом, а спереди роговицей и склерой, невозможно исследовать обычными диагностическими методами. Через угол происходит отток жидкости, находящейся в передней камере. У вершины располагается корнеосклеральная трабекула, переходящая в венозную пазуху склеры – Шлеммов канал.

Данные структуры участвуют в циркуляции слёзной жидкости. Исследование угла необходимо для установления параметров глаза, которые связаны с группой заболеваний, характеризующихся периодическим либо постоянным повышением внутриглазного давления, к которой не толерантен человеческий глаз. Данная группа болезней носит название – глаукомы. Это позволяет выявить тип глаукомы: открытоугольный либо закрытоугольный. Болезнь может осложниться дефектами поля зрения и атрофическими процессами оптического нерва, возможна слепота.

Периферию (угол) камеры глаза исследуют с помощью гониоскопии, представляющую собой диагностический метод визуализации. Он проводится гониолинзами (гонископами) и щелевой лампой либо операционным микроскопом: выбор зависит от типа линзы и техники выполнения. Процедура безболезненна и кратковременна — занимает до получаса.

В данной статье разберемся, что такое гониоскопия, как проводится такая процедура и кому назначается.

О процедуре

Данный способ диагностики дал начало некоторым оперативным методам лечения глаукомы:

• гониотомии – рассечению сращений УПК (угла передней камеры);
• гониопунктуре – перфорации структур в зоне УПК.

Тип гониолинзы зависит от особенностей анамнеза. Линзу выбирает специалист. Сама процедура по технике выполнения может быть двух разновидностей:

• непрямая;
• прямая.

Для прямого метода гониоскопии используется полусферическая контактная линза Кеппе. Она смазывается специальным гелем и фиксируется на роговичной оболочке.

Преимущества прямой гониоскопии:

1. Подходит пациентам с нистагмом (непроизвольными движениями глаза) и с патологиями роговицы.
2. Можно исследовать задний полюс.
3. Есть возможность сравнить разные участки из-за функции панорамной оценки.

Недостатки:

1. Сложность выполнения.
2. Пациент должен находиться в горизонтальном положении.
3. Требует множество источников света.
4. Неэффективно использовать щелевую лампу, а микроскоп даёт картинку сравнительно меньшего качества.

Непрямая гониоскопия – метод визуализации с использованием линз, содержащих несколько зеркал и призматическую форму. В отличие от линз Кеппе, при использовании линз Гольдмана качество обзора всегда высокое и для фиксации не требуется гель из-за радиуса кривизны, который аналогичен роговице. Есть двухзеркальные, трёхзеркальные и четырёхзеркальные гониолинзы. Последние не требуют вращения для осмотра всего угла. При непрямом методе вместо микроскопа применяют щелевую лампу.

Типы

Офтальмологи используют следующие гониоскопы:

1. Однозеркальный Краснова (ГК-1), который является трубкой с 4 гранями и полиметилметакрилатовым (органическое стекло) корпусом. Основная часть контактирует с роговичной оболочкой и находится по центру.
2. Трёхзеркальный гониоскоп Гольдмана в форме цилиндра. Зеркала устанавливаются под разными углами, что позволяет лучше осмотреть УПК. Активно применяется для селективной лазерной трабекулопластики СЛТ (неинвазивная процедура с применением низкоимпульсного лазера для лечения глаукомы).
3. Четырёхзеркальная гониолинза Zeiss исключительно для диагностических целей. Используются призмы вместо зеркал.
4. Прямые линзы Коерре (Кеппе), при использовании которых диагностика проводится в горизонтальном положении. Не требуется применение щелевой лампы. Даёт возможность панорамного обзора УПК.
5. Прямые гониоскопы Swan-Jacob, которые подходят для оперативных вмешательств. Линзы удерживаются на роговичной оболочке с помощью специальной ручки.

Существует множество модификаций вышеперечисленных линз.

Анатомия

В результате гониоскопии должны быть оценены следующие структурные элементы УПК:

1. Роговица, имеющая вид полупрозрачного свода, который нависает над радужкой.
2. Кольцо Швальбе (переднее пограничное) – белый пучок коллагеновых волокон, который лежит за десцеметовой оболочкой роговицы. Схож на возвышение с крупным склоном, который направлен к УПК. Соответствует пограничной зоне между роговичной оболочкой и склерой – лимбу.
3. Борозда между передним кольцом и трабекулярной зоной – вырезка. В данной зоне находится ретинальный (ретина – сетчатка) пигмент, который принесён из ретинального пигментного эпителия – RPE – камерной жидкостью.
4. Корнеосклеральные трабекулы и канал Шлемма (венозный синус, венозная пазуха). Внутренняя стенка венозного синуса состоит из тонких волокон соединительной ткани, которые начинаются от роговицы и переходят в склеру. Слой трабекул изнутри видим в качестве полосы. С возрастом могут появляться уплотнения в трабекулах, следовательно, прозрачность слоя трабекул уменьшается. За данным слоем можно заметить контуры венозной пазухи (канал Шлемма), которые имеют относительно насыщенную пигментацию. В синусе крови быть не должно – она может появиться при интенсивном и неправильно рассчитанном надавливании гониоскопов, а также при патологиях. В таком случае канал приобретает форму красной полосы. Внутренняя стенка синуса пигментируется из-за принесённого жидкостью ретинального пигмента, что затрудняет обследование глаза. Процесс является возрастным.
5. Заднее пограничное кольцо Швальбе ограничивает венозную пазуху. К кольцу прикрепляется цилиарное (ресничное) тело (часть сосудистой оболочки глаза). По-другому она называется склеральной шпорой из-за характерной формы гистологического среза.
6. Поверхность ресничного тела спереди отличается серо-коричневой окраской неровной волнистой поверхностью. С возрастом коричневые оттенки превращаются в матовые и обесцвечиваются.
7. Корень – место перехода полосы ресничного тела в периферию радужной оболочки. Эта структура ограничена периферической контракционной бороздой.

Гониоскопия является самым эффективным и надёжным методом исследования УПК, однако разрабатываются новые бесконтактные методы.

Техника

Перед тем как приступают к процедуре, врачи очищают склеральные и роговичные поверхности прибора тампонами, обработанными оксицианистой ртутью. Другие методы, например, применение спирта либо кипячение, не подходят для дезинфекции. После дезинфекции прибора обрабатывают глаз и закапывают анестетик. Движение головы ограничивается. Диагностический прибор специалист держит пальцами левой руки, а освещённость щелевой лампы, которая располагается напротив глаз, регулируется пальцами правой руки. Гониоскоп помещается в пространство конъюнктивы. В диагностике целях нижних и верхних участков УПК лампа находится справа под углом двадцати градусов от врача, проводящего процедуру. Для исследования боковых участков источник света помещают на противоположную сторону от зеркального изображения под углом десяти градусов.

Процедуру начинают с визуализации нижнего сегмента УПК, поскольку данная область наиболее доступна для обследования. Хороший обзор возможен при наполнении слёзной жидкостью пространства между роговицей и линзой. Свет обычно диффузный. Используется специальная насадка гониоскопа, входящая в комплект прибора для получения равномерно освещенного круга двадцати миллиметров. Увеличение при гониоскопии — двадцатикратное. В некоторых случаях вместо рассеянного освещения применяют непрямое (диафаноскопическое) освещение. Например, для дифференциальной диагностики кисты и новообразования корня радужной оболочки.

После процедуры, следуя указаниям врача, пациент смотрит вверх: это позволяет удобней изъять прибор из конъюнктивы. Затем в полость закапывают антибактериальное средство, а гониоскоп дезинфицируют тампоном, обработанным оксицианистой ртутью. Во время процедуры возможен лёгкий дискомфорт, но гониоскопия совершенно безболезненна.

Гониоскопия может назначаться в качестве самостоятельного диагностического метода либо быть составляющим комплексного обследования. Ей оценивают вид УПК и наличие дефектов в данной области.

Форма УПК коррелирует со степенью закрытия радужкой вышеперечисленных структур угла и с отхождением корня от борозды. Закрытый угол может быть следствием новообразований в радужке, и при обострениях глаукомы гониоскопия эффективна для определения воспалительных и спаечных процессов УПК – гониосинехий.

Интерпретация

Гониоскопию проводит и интерпретирует офтальмолог. Результаты процедуры удовлетворительны, если наблюдаются:

• открытый угол;
• отсутствие нарушений в оттоке камерной жидкости;
• отсутствие чужеродных частиц, кровоизлияний и отёков.

Различают несколько типов углов передней камеры.

Таблица: Типы углов передней камеры

Тип	Описание
Узкий	Структуры камеры можно разглядеть только до заднего пограничного кольца Швальбе. Корнеосклеральные трабекулы, следовательно, и венозный синус прикрыты. Такая форма отмечается при дальнозоркости.
Закрытый	Все зоны УПК закрывает радужка, прилежащая к переднему кольцу. Закрытый угол встречается во время приступов обострений глаукомы, либо при наличии новообразований, приводящих к блокаде. Относится к патологической форме.
Среднеширокий	Корень практически целиком закрывает полосу ресничного тела. Самая распространённая форма угла.
Широкий, или открытый	Специалисту видны все вышеуказанные структуры, полоса ресничного тела широкая. Такой угол наблюдается при близорукости и афакии (отсутствие хрусталика).

При диагностике отмечают размеры угла: чем он уже, тем больше возможность нарушения оттока. Повышается риск развития катаракты – помутнения хрусталика, и спаечных процессов – синехий, возникающих в радужной и роговичной оболочках.

Гониоскопия эффективна и для диагностирования дегенеративно-дистрофических процессов, таких как склероз трабекулярной ткани, экзогенная пигментация слоя трабекул и венозной пазухи.

Гониоскопия назначается:

• во время планового обследования представителей группы риска поражения глаукомой. Метод позволяет диагностировать глаукомы, оценить степень форму УПК и повреждения дренажа;
• для лечения и мониторинга. Некоторые модификации аппаратов применяются для офтальмологических оперативных вмешательств;
• определения инородных тел в УПК и их точной локализации;
• для установления наличия новообразований и кист радужки, ресничного тела и для составления алгоритма дальнейшего лечения;
• для диагностики воспалительных и спаечных процессов. Например, увеитов – воспалений сосудистой оболочки глаза;
• для оценки эффективности инвазивных процедур, например, перед и после гипотензивных операций (направлены на снижение внутриглазного давления).

Перед гипотензивными операциями гониоскопия необходима для исключения новообразований и синехий, а после – если внутриглазное давление не вернулось в норму.

Противопоказания

Гониоскопия противопоказана при нижеперечисленных условиях:

• воспалительные нарушения и дефекты: конъюнктивиты, язвы роговицы, дакриоциститы и т. д.;
• нарушение целостности структур глаза;
• алкогольное или наркотическое опьянение;
• некоторые психические заболевания, которые сопровождаются агрессией.

Гониоскопия — безболезненный и эффективный метод, активно используемый, в основном, для диагностики болезни с довольно серьёзными последствиями – глаукомы. Процедура эффективна для изучения врождённых и приобретённых аномалий, а также для составления тактики хирургического лечения новообразований. С этим связано широкое внедрение гониоскопии в клиническую практику.

Предлагаем посмотреть видео о гониоскопии с четырехзеркальной линзой: